ارزیابی خطای انسانی به روش HEART در مشاغل اتاق های عمل بیمارستان امام حسین (ع) شهرستان گلپایگان و ارائه ی راهکارهای اولویت بندی شده

مقدمه: خطاهای انسانی در فعالیتهای پزشکی بسیار وسیع بوده که خود شامل خطا در تشخیص، تجویز، ثبت ودرمان است و همچنین خطاهای وابسته به تکنولوژی و خطاهای سیستمی وابسته به سازمان و فرایند میباشد. با توجه به اهمیت مشاغل درمانی و على الخصوص مشاغل موجود در اتاق عمل در بهبود بیماری ها و همچنین حفظ جان افراد ، بروز خطا و قصور در انجام وظایف کارکنان این مراکز تبعات جبران ناپذیری خواهد داشت لذا یافته های این مطالعه می تواند راهنمای مناسبی جهت کاهش خطاهای کارکنان اتاق عمل باشد. روش بررسی: جهت انجام این مطالعه ضمن حضور در شیفت های مختلف در اتاق های عمل و آموزش و توجیه کارکنان این بخش در خصوص مطالعه و و اهداف آن، مراحل انجام کار کارکنان اتاق عمل در شغل های مختلف مشاهده شد و اسناد و دستورالعمل های موجود بررسی گردید.همچنین گام های اصلی که شامل آنالیز سلسله مراتبی مشاغل، شناسایی خطاها برحسب هر وظیفه و زیر وظیفه، تکمیل سایر قسمت های برگه کار و تعیین احتمال بروز خطای انسانی و ارایه ی راهکارهای کنترلی اولویت بندی شده در مراحل بعد انجام شد. نتایج: عامل خستگی با فراوانی 164 ( %11/47 ) و سهل انگاری با فراوانی 160 (%11/2 ) بیشترین عوامل بروز خطا در مشاغل اتاق های عمل این بیمارستان شناسایی شدند و محیط کار نامناسب با فراوانی 1 (%/0007) کمترین عامل بروز خطا می باشد. نتیجه گیری:تجهیز اتاق های عمل به تجهیزات پیشرفته، به کارگیری و استخدام نیروهای ماهر و باتجربه، تنظیم برنامه ی کار و استراحت کارکنان، ارائه ی آموزش های متناسب با نیازهای کارکنان و بهبود سیستم های نظارتی و مدیریتی مهمترین راهکارهای بهبود شرایط موجود و کاهش خطاهای انسانی می باشد.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، تکنیک HEART ، مشاغل اتاق های عمل