تحلیل موردی وقوع عارضه مغزی به دنبال خطای تجویز اشتباه دارو: مطالعه تحلیلی

مقدمه: ایمنی بیماران نگرش عمده مراکز مراقبت سلامتی میباشد امروزه بیمارستان ها جهت کسب تاییدیه باید ایمنی بیماران را تضمین نمایندازمیان این موارد مربوطه به ایمنی بیمار میزان خطا دارویی بعنوان شاخص عمده کیفیت مراقبت سلامتی محسوب میشود باتوجه به پیچیدگی این مسیولیت پرستاران احتمال خطا درآن زیاد میباشد.معرفی بیمار: مطالعه حاضریک مطالعه کیفی با تحیلل موردی وقوع حادثه منجر به کاهش سطح هوشیاری کما در بیمار ذیل می باشد: بیمار آقای 21 ساله هوشیار باتشخیص سایکوز در بخش سایکوسوماتیک بستری شد. در ساعت 18 تعداد 13 قرص توسط پرستار بخش به همراه بیمار داده می شود تا به بیمارشان خورانده شود. با وجود اعتراض همراه جهت زیاد غیر معمول بودن تعداد قرص های بیمار پرستار توجهی ننمودند ایشان را مجاب به مصرف تمامی قرصها کردند. در شیفت بعدی پرستار متوجه شکایت همراه بیمار از خواب بودن دایم وی میشود با بررسی بیمار متوجه در کما رفتن او میشوند.بحث نتیجه گیری: با توجه به این که بررسی علل ریشه ای وقوع این حادثه به ابعاد مختلفی مرتبط می باشد از مهم ترین آنها عدم توجه به فرایند مراقبت پرستاری مطابق با استاندارهای مراقبتی مدیریت پرستاری است لذا توجه آموزش تغییر در فرایندهای کاری در پرستاری بالینی امری بسایر حایز اهمیت در پژوهش حاضر مورد تایید هرچه بیش تر قرار گرفت.

کلیدواژه ها:

خطای دارویی ، ایمنی ، پرستار