تشکیل فیستول شریان بی نام به نای به عنوان عارض نادر تراکیوستومی

سال انتشار: 1397
نوع سند: مقاله کنفرانسی
زبان: فارسی
مشاهده: 2,853

نسخه کامل این مقاله ارائه نشده است و در دسترس نمی باشد

استخراج به نرم افزارهای پژوهشی:

لینک ثابت به این مقاله:

شناسه ملی سند علمی:

CCRMED02_162

تاریخ نمایه سازی: 11 اردیبهشت 1398

چکیده مقاله:

مقدمه خونریزی از محل تراکیوستومی پس از عمل جراحی در3-1% موارد رخ میدهد1. فیستول نای به شریان بی نام Tracheal-Innominate fistula) 10%علت آن می باشد2.TIF عارضه بسیار نادر تراکیوستومی می باشد. این عارضه بسیار کشنده بوده زیرا در فاصله زمانی بین خونریزی عمل جراحی کنترل خونریزی دشوار بوده شانس بقا تنها در اقدام سریع اولیه جراحی وجود دارد3،4. بروز کلی عارضه در حدود 7/0- 6/0 می باشد5. در 78 موارد TIF در سه هفته اول پس از تراکیوستومی اتفاق می افتد5. بیمار مورد معرفی آقای 85 ساله ایست که بدلیل خونریزی مغزی (CVA هموراژیک) در بخش مراقبت ویژه بستری در بررسی های تکمیلی، سرطان متاستاتیک ریه به پرده جنب تشخیص داده شد. بیمار دو هفته پس از لوله گذاری راه هوایی تراکیوستومی هفته پس از بستری درICU دچار TIF گردید. کنترل اولیه خونریزی در ICU در بستر بیمار با موفقیت انجام سپس با انتقال به اتاق عمل طی یک عمل جراحی اورژانسی خونریزی با عمل جراحی بستن شریان بی نام (Ligation) مهار شد.معرفی بیمار بیمار آقای 85 ساله ایست که بدلیل CVA هموراژیک در ICU بستری بود که در روند درمان دچار پلورال افیوژن اگزوداتیو گردید تحت توراکوسکوپی نمونه برداری پرده جنب قرار گرفت سرطان سلولهای سنگفرشی یا Squamous Cell Carcinomaبا منشا ریه گزارش شد. بیمار پس از هفته لوله گذاری راه هوایی، تراکیوستومی شد. 6هفته پس از تعبیه تراکیوستومی دچار خونریزی روشن فعال از لوله تراکیوستومی شد که بلافاصله درICU ابتدا کاف لوله تراکیوستومی پر باد شد ولی خونریزی کنترل نشد. لوله تراکیوستومی خارج لوله گذاری راه هوایی با لوله نای شماره کافدار انجام کاف لوله نای در محل فیستول با هوا پر شد. بدین روش خونریزی بصورت اولیه کنترل گردید سپس بیمار به طور اورژانسی به اتاق عمل منتقل با برش استرنوتومی پارشیال شریان بی نام در محل انشعاب از آیورت بررسی بسته (Ligate) شد. قسمت دیستال به فیستول قبل از دو شاخه شدن شریان بی نام به ساب کلاوین کاروتید نیز بررسی بسته شدند سپس لوله نای به منظور اطمینان از موفقیت آمیز بودن عمل جراحی بسته شدن محل فیستول، کاف لوله نای خالی کمی بیرون کشیده شد، خونریزی بطور کامل قطع شده بود. ساکشن ترشحات داخل نای نایژه ها انجام سپس محل عمل به ترتیب آناتومیک ترمیم پس از آن بیمار به ICU منتقل گردید 24 ساعت پس از عمل بیمار به علت سن بالا، خونریزی داخل مغزی، خونریزی اخیر از محل تراکیوستومی نارسایی تنفسی فوت کرد.بحث خونریزی از محل تراکیوستومی عارضه شایعی است که در 3-1% موارد دیده می شود1. علل شایع خونریزی زودرس پس از عمل عدم هموستاز دقیق اختلال انعقادی می باشد. از علل تاخیری شایع میتوان به عفونت، بافت گرانوله، تهاجم تومور، پارگی شریان ریوی شاخه های آن فیستول نای به شریان بی نام اشاره کرد6. در 75% موارد خونریزی های وابسته به TIF در هفته اول پس از تراکیوستومی اتفاق می افتد5. بیمار مورد بحث هفته پس از تراکیوستومی دچار خونریزی ناشی از TIF می شود از عوامل مستعد کننده TIF میتوان به موارد زیر اشاره کرد: تهویه طولانی مدت، فشار خون شریانی پایین، سوء تغذیه، عفونت محل تراکیوستومی، دیابت شیرین، اشعه درمانی، سپسیس، فشار بالای کاف تراکیوستومی پایین از عوامل فوق، بیمار مورد بحث پنج مورد اول را داشت. در80% موارد خونریزی ناشی از تراکیوستومی درگیری شریان بی نام1 20% موارد شریان کاروتید چپ، شریان تیرویید تحتانی، شریان Ima تیرویید، ورید بی نام قوس آیورت می باشد7. در بیمار مورد بحث TIF رخ داده بود. شایعترین زمان خونریزی ناشی از TIF چهار هفته اول پس از تراکیوستومی است. TIFاز روز اول پس از عمل تا چند ماه پس از تراکیوستومی گزارش شده است8-5. بیمار مورد بحث 25 روز پس از تراکیوستومی دچار خونریزی گردید. مکانیسم آسیب درTIF نکروز ناشی از فشار کاف یا نوک لوله تراکیوستومی می باشد. از علل مساعد کننده درTIF می توان به موقعیت نامناسب لوله تراکیوستومی، لوله های غیر قابل انعطاف، محل تعبیه لوله تراکیوستومی زیر حلقه چهارم نای، شریان بی نام در موقعیت آناتومیک بالاتر اشاره کرد5. از علل مستعد کننده می توان به حرکت لوله تراکیوستومی فشار بالای راه هوایی، فشار بالای کاف لوله تراکیوستومی، مصرف کورتون، رادیوتراپی، سوء تغذیه، عفونت راه هوایی، دیابت قندی تهویه مکانیکی طولانی مدت اشاره کرد9،10،11. TIF بدنبال برداشتن نای آناستوموز آن، تراکیوستومی مدیاستینال بدلیل کشش زیاد بدنبال استنت فلزی نیز دیده شده است. بدنبال ایجاد TIF در 50% از بیماران ابتدا یک خونریزی هشدار دهنده به میزان کم اتفاق می افتد5 که بدنبال ساکشن لوله تراکیوستومی می باشد بایستی جدی گرفته شود بیمار قبل از خونریزی وسیع بعدی آماده جراحی گردد. در مورد بیمار مورد بحث خونریزی هشدار دهنده رخ نداد. پس از انتقال بیمار به اتاق عمل بیمار از نظر حجم داخل عروقی از دست رفته احیاء شده راه هوایی از خون ترشحات تمیز می شود5،13. قبل از شروع عمل تزریق خون ضروری می باشد5،13. در صورت وجود خونریزی هشداردهنده برونکوسکوپی Rigid اتاق عمل برای تشخیص کنترل خونریزی ضروری است12. آنژیوگرافی نیز در موارد خونریزی خفیف یافته های برونکوسکوپی منفی جهت تشخیص استفاده می شود12. شرط زنده ماندن بیمار کنترل موفقیت آمیز خونریزی در بالین بیمار است که پر باد کردن کاف لوله تراکیوستومی آغاز می شودکه در 85% موارد کافی است5. در صورت عدم کنترل خونریزی لوله اوروتراکیال به داخل نای فرستاده شده لوله تراکیوستومی خارج محل خونریزی با انگشت به استخوان جناغ فشرده می شود همزمان لوله تراشه در محل مناسب قرار گرفته کاف آن پر می شود. فشردن شریان بین انگشت استرنوم در 90% موارد کافی است5،13 روش های کنترل خونریزی TIF متعدد متفاوت می باشد ولی شایعترین روش عمل جراحی استرنوتومی لیگاتور شریان بی نام پروگزیمال دیستال به فیستول می باشد14. از روشهای دیگر می توان به Endovascular stent graft اشاره کرد که jun.o deguchil همکاران گزارش گردید15. روش دیگر استفاده از Inter position vein graft پس از برداشتن قسمت آسیب دیده شریان بی نام می باشد14. برقراری خون در شریان بی نام با روش های ذکر شده ترمیم مستقیم شریان یا قرار دادن گرافت عروقی، با 60% خطر خونریزی مجدد 86% مرگ میر ثانویه را به همراه دارد در حالیکه ارقام فوق با رزکسیون لیگاتور شریان به ترتیب 7% 29% گزارش شده است8. با توجه به شرایط این بیماران ناتوانی آنها در بخش های مراقبت ویژه، بهتر است عمل جراحی آنها در اسرع وقت انجام شود.

نویسندگان

سید محسن پوریعقوبی

بیهوشی مراقبتهای ویژه، بیهوشی، پزشکی، علوم پزشکی البرز، کرج، ایران