ارزیابی خطا های پزشکی با بکارگیری نرم افزار ثبت خطاها در راستای ارتقای فرهنگ ایمنی بیمار در بخش های درمانی یکی از بیمارستان های وابسته به سازمان تامین اجتماعی تهران سال 1395

ایمنی بیمار به عنوان یکی از مولفه های اصلی کیفیت خدمات سلامت، به معنای پرهیز از وارد شدن هر گونه صدمه و آسیب به بیماردر حین ارایه مراقبت های بهداشتی است. خطاهای پزشکی یکی از شایع ترین اشتباهات بهداشتی است که امروزه به عنوانشاخصی برای تعیین میزان ایمنی بیمار در بیمارستان ها به کار می رود بنابراین، جهت افزایش ارتقای ایمنی تدابیری برایشناسایی، ارزیابی و اصلاح خطاهای پزشکی ضروری می باشد.روش بررسی : یک مطالعه توصیفی- تحلیلی برای بررسی گزارش خطاهای پزشکی در بخش های درمانی بیمارستان شهید دکترلواسانی می باشدکه با تشکیل جلسات هفتگی تیم ایمنی و استفاده از مصاحبه گروهی، بارش افکار و بر اساس مستندات گزارشداوطلبانه خطای پزشکی توسط پرسنل شاغل در سالهای قبل، نرم افزار ثبت خطا طراحی شد و روش اجرایی ثبت خطا, بهپرسنل درمان آموزش داده شد.یافته ها : تعداد کل خطاهای گزارش شده 826 مورد از بخش های درمانی به ترتیب در سه ماهه اول 113 و سه ماهه دوم 192مورد، سه ماهه سوم 243 مورد و سه ماهه چهارم 278 مورد بوده است که مقایسه با سال های قبل رو به افزایش را نشان می دهدکه سهولت ثبت خطا بصورت الکترونیکی باعث افزایش گزارش دهی شده است که بیشترین خطای گزارش شده اشکالات درثبت و مستندسازی، خطای مراقبتی، خطاهای دارودهی و عدم تکمیل فرم رضایت آگاهانه بود. از سویی با توجه به گزارش هایواصله از واحدها و بخش های مختلف، بیشترین ثبت خطاها توسط بخش های سی سی یو و داخلی ، پست سی سی یو یک،پست سی سی یو 2 و پست سی سی یو 3 بوده است و بخش هایی نظیر : اورژانس، آنژیوگرافی، روان پزشکی زنان ، سی سییو 2و 3 و آی سی یو تعداد کمتری گزارش خطا داشته اند.نتیجه گیری: طبق آمار تعداد خطاها ی گزارش شده در این بیمارستان در حد متوسط می باشد، علت اصلی افزایش گزارشدهی خطاها در طی سال, ثبت و تحلیل به صورت الکترونیکی می باشدکه با مقایسه سال قبل در این بیمارستان روند از حالتنامطلوب به حالت متوسط ارتقاء یافته است و در جهت رسیدن به معیارهای مطلوب گزارش ثبت خطا به دلیل این که در غالباوقات اولین روشمداخله برای هر مورد خطای پزشکی روند تنبیهی پرسنل است، لذا به نظر می رسد رفتار تدافعی افراد در قالبعدم گزارش یا لاپوشانی کردن خطا رفتار بدیهی می باشد باید مدیران ارشد نسبت به فرهنگ سازی و بسترسازی ثبت خطاهاتعهد نشان دهند و آموزش در راستای مدیریت خطر و فرایند گزارش دهی بصورت جدی و اساسی در بیمارستان انجام گردد.