بررسی علل رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیا تهای تعمیرو نگهداشت در صنعت پتروشیمی با استفاده ازHFACS

مقدمه: این مطالعه به بررسی علل رویدادهای احتمالی ناشی از خطاهای انسانی در عملیاتهای تعمیر و نگهداشت صنعت پتروشیمی به کمک HFACS میپردازد و هدف آن پیش بینی و شناسایی این علل و ارایه اقداماتی به منظور کاهش و پیشگیری از آنهاست.روش کار: در این مطالعه اداره تعمیرات شرکت پتروشیمی زاگرس واقع در عسلویه جهت بررسی انتخاب شد. چک لیستی از علل بروز رویدادهای ناشی از خطای انسانی بر اساس سطوح 4 گانه و گروههای علتی 19 گانه در HFACS تهیه گردید. سپس به کمک تکنیک HTA فعالیتها و وظایف کاری تعیین و با استفاده از چک لیست، علل 19 گانه در بروز خطاهای انسانی شناسایی و ثبت شد. سپس اولویت اقدامات اصالحی و پیشگیرانه تعیین شد.یافتهها: نتایج حاصل از تحلیل برگههای کار 444 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4گانه HFACS ،6/37 %از علل در سطح اعمال نا ایمن، 5/27 %از علل در سطح نظارت و سرپرستی نا ایمن، 9/20 %از علل در سطح پیش شرطهای اعمال نا ایمن و 14 %از علل در سطح تاثیرات سازمانی قرار دارند. در گروههای علتی نیز خطاها با 3/24 ،%سرپرستی و نظارت ناکافی با 8/14%و تخلفات با 2/13 ،%بیشترین میزان علل را به خود اختصاص میدهد.نتیجه گیری: بر طبق یافتهها، افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیاتهای تعمیر و نگهداشت پتروشیمی دارند.

کلیدواژه ها:

خطای انسانی ، پتروشیمی ، تعمیر و نگهداشت ، HFACS ،