تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته در یکی از بیمارستان های اطفال شهر تهران
- سال انتشار: 1395
- محل انتشار: اولین کنفرانس ملی تحول و نوآوری سازمانی با رویکرد اقتصاد مقاومتی
- کد COI اختصاصی: CONFODI01_130
- زبان مقاله: فارسی
- تعداد مشاهده: 1002
نویسندگان
دانشجوی دکتری مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، مرکز تحقیقات مدیریت و اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، اصفهان، ایران
کارشناسی ارشد پرستاری، بیمارستان فوق تخصصی کودکان بهرامی، تهران، ایران،کارشناسی مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، بیمارستان فوق تخصصی کودکان بهرامی، تهران، ایران
کارشناسی مدیریت خدمات بهداشتی درمانی، بیمارستان فوق تخصصی کودکان بهرامی، تهران، ایران
چکیده
امکان رخداد خطاهای پزشکی و وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار همواره وجود دارد. همچنین، تحلیل ریشه ای علل، فرایند بررسی ساختار یافته ای است که هدفش شناختن علل واقعی یک مساله و پیدا نمودن راه هایی جهت حذف این علل می باشد. بنابراین، مطالعه حاضر با هدف تحلیل ریشه ای علل یک مورد حادثه ناخواسته (مرگ یک شیرخوار یک ساله با ناراحتی هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس)، در یکی از بیمارستان های اطفال شهر تهران در سال 1394 انجام شد. پژوهش حاضر یک پژوهش توصیفی است که به روش کیفی و طبق نه مرحله تبیین شده روش تحلیل ریشه ای وقایع مراقبت سلامت از سوی سازمان ملی ایمنی بیمار انجام شد. به دنبال وقوع حادثه (مرگ بیمار)، تحلیل ریشه ای علل آن توسط تیم چند زمینه ای در بازه زمانی مهر تا آبان ماه سال 94، با استفاده از ابزارهایی مثل رسم نمودار خط زمانی، تحلیل تغییر، رسم نمودار استخوان ماهی و بارش افکار انجام شد. عدم مدیریت صحیح سازمان بر کار رزیدنتها، عدم درخواست کمک از استاف در زمان مقتضی، عدم پایش ونظارت مداوم بر روند درمان بیماری، اتصالات نامناسب آمبوبگ و عدم تشخیص قطعی بیمار به عنوان مسایل تاثیرگذار در وقوع رخداد شناسایی شدند. همچنین مواردی از قبیل: عدم دسترسی به موقع به افراد ارشد و متخصصین، ترخیص با میل شخصی زودهنگام بیمار قبل از بهبودی و عدم هماهنگی بین بخش ها، نبود دستورعمل ها و روش های اجرایی به روز و تمهیدات پیشگیرانه تجهیزات پزشکی به عنوان علل ریشه ای وقوع حادثه شناسایی شدند. انجام کالیبراسیون، تامین تجهیزات پشتیبان و استاندارد، تدوین پروتکل نحوه صحیح اتصالات، کنترل ترالی احیا به طور روزانه و علل یابی و کنترل ترخیص با میل شخصی جهت جلوگیری از وقوع رخداد مشابه پیشنهاد می گردد. همچنین تحلیل ریشه ای خطاهای فاجعه آمیز و آموزش و اطلاع رسانی نتایج تحلیل ریشه ای موارد مرگ غیر منتظره و عوارض بیمارستانی باید در دستور کار مراکز بهداشتی درمانی قرار گیرد.کلیدواژه ها
تحلیل ریشه ای علل- بیمارستان- خطا پزشکیمقالات مرتبط جدید
- تحلیل تاب آوری مسکن (کالبدی)- زیرساختی بافت های ناکارآمد شهری تهران
- مکان یابی ساختمان های بلند با تاکید بر منظر شهری نمونه موردی: محله گلشن در منطقه ۹ شهرداری مشهد
- بررسی تاثیر متغیر رضایت مندی بر وفاداری مشتری (مورد کاوی شرکت بهره برداری قطار شهری مشهد )
- بررسی آلودگی نوری کلانشهر مشهد
- ارزیابی مولفه های تاب آوری شهری در منطقه ۱۲ شهرداری کلانشهر مشهد در برابر مخاطرات طبیعی
اطلاعات بیشتر در مورد COI
COI مخفف عبارت CIVILICA Object Identifier به معنی شناسه سیویلیکا برای اسناد است. COI کدی است که مطابق محل انتشار، به مقالات کنفرانسها و ژورنالهای داخل کشور به هنگام نمایه سازی بر روی پایگاه استنادی سیویلیکا اختصاص می یابد.
کد COI به مفهوم کد ملی اسناد نمایه شده در سیویلیکا است و کدی یکتا و ثابت است و به همین دلیل همواره قابلیت استناد و پیگیری دارد.