Error in diagnosis and medication prescription in a psychiatric patient with a history of hypothyroidism: A case report
- سال انتشار: 1403
- محل انتشار: فصلنامه ابن سینا، دوره: 27، شماره: 1
- کد COI اختصاصی: JR_SINA-27-1_009
- زبان مقاله: فارسی
- تعداد مشاهده: 34
نویسندگان
Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran
Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran
چکیده
در این مقاله، گزارش یک مورد خطای پزشکی در تشخیص و درمان بیماری تیروئید در یک مرد ۲۹ ساله بستری شده به دلیل اقدام به خودکشی و تشخیص افسردگی شدید ارائه شده است. بیمار سابقه هیپوتیروئیدیسم تحت درمان با لووتیروکسین داشت. طی بستری، به دلیل غیرطبیعی بودن آزمایش های کبدی و کلیوی غیرطبیعی، مشاوره داخلی درخواست گردید. متخصص داخلی به اشتباه TSH بیمار را ۰.۲ mIU/L (به جای ۲.۰) تفسیر کرد و تشخیص هیپرتیروئیدی داد و داروی متی مازول را تجویز نمود. ابتدا دارو در داروخانه بیمارستان نبود، اما سه روز بعد (یک روز قبل از ترخیص) تهیه و به بیمار داده شد و همزمان با لووتیروکسین مصرف گردید. در بازنگری پرونده توسط داروساز بخش، این تداخل دارویی شناسایی شد و تماس با بیمار برای متوقف کردن مصرف متی مازول انجام گرفت. این مورد نمونه ای واضح از خطای تشخیصی و درمانی است که ناشی از تفسیر نادرست آزمایشات، عدم هماهنگی در مدیریت دارویی و کمبود نظارت بالینی توسط پزشک داخلی، پزشک معالج و دستیار روانپزشکی بود. در این مطالعه، علل احتمالی خطاها، اهمیت استفاده از سیستم های پشتیبان تصمیم گیری بالینی، آموزش مستمر کارکنان در زمینه تفسیر آزمایشات تیروئید و نقش داروسازان در جلوگیری از خطاهای دارویی مورد بررسی قرار گرفته است.کلیدواژه ها
medication errors, methimazole, levothyroxine, hypothyroidism, clinical decision support system, خطا در درمان, متی مازول, لیوتیروکسین, هیپوتیروئیدیسم, سیستم پشتیبان تصمیم گیری بالینیاطلاعات بیشتر در مورد COI
COI مخفف عبارت CIVILICA Object Identifier به معنی شناسه سیویلیکا برای اسناد است. COI کدی است که مطابق محل انتشار، به مقالات کنفرانسها و ژورنالهای داخل کشور به هنگام نمایه سازی بر روی پایگاه استنادی سیویلیکا اختصاص می یابد.
کد COI به مفهوم کد ملی اسناد نمایه شده در سیویلیکا است و کدی یکتا و ثابت است و به همین دلیل همواره قابلیت استناد و پیگیری دارد.