تزریق خون اشتباه

مقدمه : تزریق خون و فراورده ها همواره از چالش برانگیز ترین قسمتهای درمان بوده و نیاز به چک دقیق هویت بیمار، انجام نمونه گیری صحیح، هماهنگی مناسب با پرسنل آزمایشگاه و همچنین آگاهی و توجه از عوارض تزریق خون دارد.هدف : کاهش خطاهای ناشی از تزریق خونمعرفی بیمار: بیمارخانمی ۳۴ ساله که بدنبال تصادف و تروما به سر و شکم و شکستگی دوبل ساق هر دو پا و فمورچپ به صورت کاملا هوشیار درساعت۱۹:۵ در سرویس ارتوپدی بستری شده اند.با توجه به Hb:۵/۸ دستور تزریق ۲ واحد P.c دارد. پس از ارسال نمونه خون از بخش مربوطه و تعیین گروه خونی +B دو واحد تحویل بخش داده شده و تزریق کیسه اول از ساعت۲۳:۴۵ شروع میشود. حدود ۳۰ دقیقه از شروع تزریق، بیمار دچار تب و لرز و بدن درد و تنگی نفس میشود.سریعاخون قطع و اقدامات اولیه جهت تثبیت بیمار انجام میشود.نمونه آزمایشات و نمونه ادرار ارسال میگردد.ساعت ۲:۳۰ صبح پرسنل آزمایشگاه پس از بررسی خون عودت داده شده و نمونه خون ارسالی مجدد، طی تماس با بخش اعلام میکنند که کراس مچ اشتباه انجام شده و گروه خونی +A میباشد. که بیمار به دنبال تنگی نفس به ای سی یو منتقل شده و در نهایت پس از بهبود شرایط و بعد از ۱۰ روز از بیمارستان مرخص میگردد.

کلیدواژه ها:

شناسایی صحیح بیمار ، کراس مچ ، چک مجدد هویت بیمار