شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اعمال جراحی چشمی با استفاده از روش PHEA
- سال انتشار: 1396
- محل انتشار: فصلنامه طب کار، دوره: 9، شماره: 3
- کد COI اختصاصی: JR_TKJ-9-3_001
- زبان مقاله: فارسی
- تعداد مشاهده: 229
نویسندگان
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شیراز
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی شیراز
دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران
چکیده
مقدمه: خطاهای پزشکی یکی از مشکلات عمده در امر بهداشت و درمان در جهان می باشند که سالانه سبب مرگ و میر و عوارض جسمی و روحی فراوان برای بیماران و سایر افراد خانواده بیمار و حتی جامعه می شود. هدف از این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی محتمل و همچنین پیامدهای ناشی از آنها در تعدادی از اعمال جراحی چشمی می باشد. روش بررسی: این مطالعه مقطعی-توصیفی با استفاده از تکنیک PHEA انجام شد. در ابتدا اهداف و نتایج کاربردی حاصل از پژوهش بطور کامل برای جراحان و پرسنل اتاق عمل شرح داده شد، سپس با مشاهده مستقیم اعمال مختلف جراحی چشم و ثبت مستندات و مصاحبه با افراد مورد مطالعه، براساس تکنیک سلسله مراتب آنالیز وظایف (HTA)، طرح سلسه مراتبی وظایف شغلی در پرسنل و جراحان تنظیم گردید. سپس کاربرگ های استاندارد مربوط به تکنیک PHEA توسط تیم تحقیق تکمیل شد. نتایج: تعداد کل وظایف شناسایی شده ۶۸ مورد و زیر وظایف مربوط به آنها ۱۸۷ مورد بوده که برای ۵۸% از آنها خطاهای انسانی محتمل بوده است. در مجموع ۱۳۲ کد خطا شناسایی شد که در این بین ۴۲/۶۷% از نوع کد خطاهای عملکردی، ۳۹/۱۴% بازبینی،۳۱/۵% بازیابی، ۱/۹% انتخابی و ۷۸/۳% از نوع ارتباطی بوده و کد خطایی از نوع برنامه شناسایی نشد. بیشترین درصد خطا مربوط به کد خطاهای نوع عملکردی و کمترین آن ارتباطی و برنامه بود. نتیجه گیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد که مطابق گزارش مطالعات مشابه صورت گرفته در خصوص بررسی خطاهای پزشکی به ویژه در ارتباط با اعمال جراحی و اتاق های عمل، میزان بروز این خطاها در بخش جراحی چشم نیز بالا بوده و پیامدهای ناشی از آنها در برخی از موارد بسیار ناگوار است. در بسیاری از این مطالعات همانند مطالعه حاضر بیشترین خطاهای شناسایی شده از نوع خطای عملکردی می باشد و باید در اولویت جهت کنترل و کاهش خطا قرار گیرد.کلیدواژه ها
Human error, Eye surgery, PHEA technique, Task analysis, HTA technique, خطای انسانی, عمل جراحی چشمی, تکنیک PHEA, آنالیز وظیفه, تکنیک HTAاطلاعات بیشتر در مورد COI
COI مخفف عبارت CIVILICA Object Identifier به معنی شناسه سیویلیکا برای اسناد است. COI کدی است که مطابق محل انتشار، به مقالات کنفرانسها و ژورنالهای داخل کشور به هنگام نمایه سازی بر روی پایگاه استنادی سیویلیکا اختصاص می یابد.
کد COI به مفهوم کد ملی اسناد نمایه شده در سیویلیکا است و کدی یکتا و ثابت است و به همین دلیل همواره قابلیت استناد و پیگیری دارد.