فرشته جهانی - Department of Safety Engineering, Lamerd Higher Education Center, Lamerd, Iran.
بهرام کوهنورد - Student’s Scientific Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
زهره جعفر زاده - Department of Occupational Health Engineering, Jundishapour University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran.

هدف: حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می دهد که مهم ترین و اصلی ترین علت در بروز آن ها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از مطالعه حاضر شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در عملیات راه اندازی کوره با استفاده از تکنیک تحلیل رویداد انسانی در یک صنعت پتروشیمی می باشد. روش ها: مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه آنالیز و بررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیر وظایف با روش تجزیه وتحلیل سلسله مراتبی Hierarchical task analysis (HTA) آنالیز و نتایج در قالب چارت های H.T.A ارائه گردید. در مرحله بعد، براساس دستورالعمل A Technique for Human Error Analysis (ATHEANA) برگه کار مربوطه تکمیل گردید. نتایج: نتایج نشان داد که شکستگی کویل یا اتصالات ابزار دقیق، فشارگیری نامناسب مسیرها برای چرخش کوره به سمت اتمسفر یا فرایند و نشتی از لاین های گاز، فلنج ها و ولوها به ترتیب با احتمال نقص ۲۰۱، ۰.۱۴ و ۰.۱۳۱ دارای بیشترین احتمال خطا می باشد. مقدار احتمال خطای انسانی در عملیات راه اندازی کوره مقدار ۰.۶۳۵ محاسبه گشت. نتیجه گیری: به کارگیری اقدامات اصلاحی از قبیل انتخاب افراد متخصص، برگزاری دوره های آموزشی برای افراد، پایش روتین تجهیزات اندازه گیری دما، فشار و ... به منظور کارکرد صحیح دستگاه و پایش چشمی تمامی قطعات کوره از جمله ولوها از مواردی هستند که می توان با فراهم کردن آن ها احتمال خطای انسانی در عملیات راه اندازی کوره ها را کاهش داد.

Human Error, Petrochemical, ATHEANA, HTA, خطای انسانی, پتروشیمی, ATHEANA, HTA