زینب رسولی کهکی - Department of Ergonomics, Faculty of Health, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
سمیه طاهرنژاد - Department of Ergonomics, Faculty of Health, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
راضیه راسخ - Shiraz Ibn Sina Hospital, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran
مهدی جهانگیری - Department of Occupational Health Engineering, Faculty of Health, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran

زمینه و هدف: خطاهای انسانی در مراقبت دیالیز می‌تواند سبب آسیب و مرگ شود. یکی از اقدامات اساسی جهت افزایش قابلیت اطمینان در این فرایند حیاتی، تحلیل خطا و شناسایی نقاط ضعف انجام این فرایند است.  روش ­کار: پژوهش حاضر، مطالعه‌ای توصیفی‌ تحلیلی از نوع مقطعی است که به منظور شناسایی و ارزیابی احتمال خطای انسانی در فرایند دیالیز از روش SPAR-H استفاده شد. بیمارستان مورد بررسی شامل شش بخش دیالیز و ۱۶ دستگاه دیالیز به همراه دو پرستار در هر بخش بود. جمع‌ آوری داده‌ها به کمک مشاهده فرایند دیالیز، مصاحبه با پرستاران، بررسی اسناد، روش‌های اجرایی و دستورالعمل‌های کاری انجام شد.  یافته‌ها: مطالعه حاضر نشان داد احتمال خطای انسانی در میان وظایف پرستار واحد دیالیز در دامنه ۰/۰۲ تا ۰/۴۴ (به‌استثنای موارد مرتبط با اختلال دستگاه) است که به‌ترتیب مرتبط با زیر وظیفه آماده‌سازی مددجو به عنوان کمترین میزان خطا و زیر وظیفه تنظیم دور پمپ به عنوان بیشترین میزان خطا است.  نتیجه گیری: جهت کاهش و کنترل خطاهای انسانی در وظایف شغلی پرستار بخش دیالیز، اقدامات کنترلی لازم همچون افزایش تعداد پرسنل، تغییر در زمان شیفت کاری پرستاران، آموزش، تهیه و بازنگری دستورالعمل‌ها باید انجام شود.

SPAR-H, Human error, Dialysis, SPAR-H, خطای انسانی, دیالیز