شناسایی ریسک و ارزیابی خطا در بیمارستان های منتخب شهر تهران

مقدمه: امروزه خطای انسانی یکی از مهمترین موضوعاتی است که در زمینه مدیریت نظری و عملی مورد توجه قرار گرفته است، کنترل خطاهای انسانی در کنترل زمان و بودجه و کاهش هزینه ها بسیار مهم است. روش کار: این پژوهش به صورت توصیفی و مقطعی در بهار 1398 انجام شد. این پژوهش مبتنی بر نحوه عملکرد پرستاران، روش شرپا و معرفی کاربرگ های این روش، با تاکید بر عملکرد دارودهی آن ها می باشد. یافته ها: از بین وظایف شناسایی شده در حیطه های مختلف مورد مطالعه، 111 خطا شناسایی شد که از این تعداد، 67 خطا (60%) خطا عملکرد، 24 خطا (24% ) خطای بازدید، 4 خطا (4%) خطای بازیابی، 8 خطا(8%) خطای ارتباطی و 4 خطا (4%) خطای انتخابی بودند. همچنین خطاها در هر گروه بدین صورت بودند که خطاهای روند کلی دارودهی در تمامی بخش ها 38، خطاهای دارودهی داروهای تزریقی و عضلانی 21، خطاهای دارودهی داروهای افشانه، چشمی، پوستی، استنشاقی، مقعدی 14، خطاهای دارودهی بخش های ICU و CCU 21 و نهایتاً خطاهای دارودهی در بخش دیالیز 17 مورد بودند. درمان به این معنا است که هر اقدامی که باعث به خطر انداختن ایمنی بیمار شود و کیفیت خدمات درمانی را کاهش می دهد معنا می شود (3). در سیستم بهداشت و درمان خطاهی انسانی یکی از مهمترین مباحث روز می باشد و لذا پیدا کردن راهکارهایی جهت شناسایی و کنترل و کاهش آن بسیار حائز اهمیت است (4). مسئله خطا و علی الخصوص خطای انسانی در سیستم های بهداشت و درمان نیز مطرح است (5) . امروزه خطاهای پزشکی و بالخصوص خطاهای پرستری به عنوان یک چالش مهم در نظام های سلامت دنیا به خصوص کشورهای در حال توسعه می باشد. به نحوی که به عنوان هشتمین علت مرگ، در دنیا شناخته شده است. کاهش خطاهای پزشکی همواره موجب نگرانی عمومی میان سیاست گذاان، ارائه دهندگان و متخصصین امر سلامت و درمان بوده است. ارائه خدمات سلامت آمیخته با ایجاد خطر برای دریافت کنندگان آن می باشد (6). خطای پرستایر به معنی کوتاهی از استانداردهای مراقبتی و پرستاری است. مبنای این استانداردها، شرح وظایف و مسئولیت های مصوب وزارت بهداشت و درمان برای پرستاران می باشد. و یکی از مهمترین وظایف پرستاران در بیمارستان های دارودهی می باشد و به صورت مستقیم عهده دار این مسئولیت مهم در بیمارستان ها پرستار است و مشخصاً در هر وظیفه ای احتمال خطا و برزو اشتباهاتی وجود دارد (7/9. خطای دارویی به هر نوع حادثه قابل پیش گیری که به علت استفاده نامناسب از دارو باشد و یا منجر به صدمه به بیمار شود در حالی که می تواند توسط افراد تیم درمانی و یا بیمار کنترل شود، گفته می شود. خطای دارویی به طور متوسط 19.1% از کل خطاهای پزشکی را تشکیل می دهند (8). نتیجه گیری: نیاز به دوره های آموزشی در تمامی سطوح دانشگاه و بیمارستان و به خصوص سطح مدیران ارشد و توجیه و نهایتاً تعهد آنان به این امر و به کارگیری و استفاده از رویکردهای پیشگیرانه خطر جهت شناخت خطرات بالقوه و پایش خطاها احساس می شود.