بررسی خطای انسانی حین فرآیند بیهوشی در یکی از بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

زمینه و هدف: با توجه به تعدد جراحی ها در سطح جهان و کشورمان، و همچنین تعداد زیاد شکایات بدلیل قصور تیمجراحی و بیهوشی، بررسی عوامل تاثیرگذار بر عملکرد صحیح افراد حائز اهمیت است. این خطاها باعث آسیب به بیمار وافزایش هزینه های بهداشتی میشود و کنترل این عوامل جهت حفظ سلامت افراد و کاهش هزینه ها بسیار سودمند است.مواد و روش ها: جهت انجام این مطالعه آنالیز سلسله مراتبی مشاغل جهت تعیین وظایف و زیر وظایف انجام شد. پس از آنطبق روش HEART احتمال بروز خطای انسانی در هر شغل تعیین شد بعد از جمع آوری اطلاعات و ورود آنها در نرم افزارSPSS v.18 با استفاده از آمار توصیفی (فراوانی و درصد) نتایج تحلیل گردید.و در نهایت راهکارهای کنترلی جهت کاهشاحتمال بروز خطاها ارائه شد.یافته ها: عامل سهل انگاری با فراوانی 28 بیشترین عامل بروز خطاهاست. وظیفه ی انجام عملیات احیاء با احتمال بروز خطایانسانی 8350 (فراوانی شرایط بوجود آورنده خطا=9) و بعد از آن وظیفه ی تزریق داروهای مورد نیاز با احتمال بروز خطای انسانی 5033 (فراوانی شرایط بوجود آورنده خطا=9) بیشترین احتمال بروز خطا را دارد. نتیجه گیری: انجام نظارت های مستمر و دقیق، برگزاری منظم دوره های بازآموزی جهت تیم بیهوشی، خریداری تجهیزات مدرن ،پیاده سازی برنامه های انگیزشی جهت ایجاد تمرکز در کار از راهکارهای موثر کاهش خطای انسانی می باشد.

کلیدواژه ها:

فرآیند بیهوشی ، خطای انسانی ، تکنیک HEART